Rémunération des médecins

Il y a le combien, mais aussi le comment

Il y a deux grandes réflexions à faire sur la rémunération des médecins. D’abord le combien, ce dont on parle énormément depuis quelque temps. Mais aussi le comment, la façon dont on paye les médecins.

Le mode de rémunération a un impact sur la quantité de services, sur la façon dont on dispense les soins, sur la performance du système. C’est un outil essentiel dans la gestion d’un réseau dont les médecins représentent 20 % des coûts.

C’était d’ailleurs l’objectif premier de l’étude dirigée par Damien Contandriopoulos qui a fait tant de bruit cette semaine. On a surtout parlé d’un de ses constats, la baisse de la production des soins par les médecins malgré l’augmentation de leurs revenus. Mais ses conclusions portaient sur le mode de rémunération – un meilleur encadrement du paiement à l’acte, et le recours à d’autres modèles.

Le comment est très important à cause de la structure de notre système de santé où les médecins, payés par l’État, sont des entrepreneurs indépendants qui mènent leur propre barque. Ils peuvent en bonne partie choisir la façon dont ils pratiquent et déterminer eux-mêmes leur niveau de revenu. La modulation de la rémunération devient donc un outil de contrôle précieux.

Retard

La remise en question du paiement à l’acte n’est pas nouvelle. On en parle beaucoup dans le monde industrialisé, surtout depuis le tournant du millénaire. Mais le Québec, comme dans le cas de l’informatisation, est très en retard dans sa réflexion. Ce retard se mesure. Tandis que le paiement à l’acte, selon l’Institut canadien d’information de la santé, représentait 68,4 % de la rémunération des omnipraticiens québécois en 2015, cette proportion n’était que de 45,3 % en Ontario.

On peut reprocher au gouvernement Couillard sa réticence à aborder ces questions, et les occasions qu’il a ratées en ne profitant pas des négociations avec les fédérations médicales pour amorcer ce processus. Mais ce n’est pas un enjeu qui se prête à des débats politiques bruyants.

Il ne s’agit pas d’abandonner la rémunération à l’acte ou d’agir avec précipitation – on ne se débarrasse pas du jour au lendemain d’un modèle qui est un des socles du système depuis presque 50 ans. Ce n’est pas non plus un débat entre deux visions, la rémunération à l’acte contre le salariat. Les choses sont pas mal plus compliquées que cela. Il y a plusieurs modes de rémunération, qui ont tous leurs avantages et leurs inconvénients qui doivent coexister. L’enjeu, c’est de trouver le juste équilibre.

En n’oubliant pas que la rémunération à l’acte a des avantages. En payant le médecin pour chaque acte qu’il accomplit, on l’incite à accomplir plus d’actes. C’est un système qui encourage la productivité dans son sens étroit, la quantité et le volume. Il a des défauts, notamment la tentation d’accomplir des actes inutiles. Mais au Québec, où encore trop de gens n’ont pas de médecin de famille et où l’accès est difficile, ce modèle garde sa pertinence.

À l’autre extrémité du spectre, le salariat, où la rémunération repose sur le temps de présence, libère les médecins de la pression du volume, incite à passer plus de temps avec les patients. Il évite aussi la complexité et les aberrations de la rémunération à l’acte. Par contre, ce système mène inévitablement à voir moins de patients, ce qui est loin d’être idéal pour une société qui a encore des problèmes avec sa première ligne. Ce mode est plus approprié pour la pratique dans les institutions plutôt que dans les cliniques.

La capitation et autres outils

Un autre modèle, de plus en plus discuté, est celui de la capitation, qui consiste à verser à un médecin ou à un groupe de médecins un montant forfaitaire fixe pour prendre en charge un certain nombre de patients, avec des modulations pour la complexité des clientèles. 

C’est un mode bien adapté à la pratique pluridisciplinaire, qui est la voie de l’avenir, parce que le médecin sera rémunéré peu importe la façon dont on s’occupera du patient – visite, téléphone, courriel – ou quel professionnel fera le suivi – pharmacien, infirmière, nutritionniste, etc.

Il encourage le travail en équipe et la prévention. Mais il exige un changement de culture important.

Enfin, il y a un ensemble d’outils, des primes au rendement, des bonis, des forfaits, ou à l’inverse, des pénalités, pour orienter les pratiques ou encourager l’atteinte de cibles précises. Les gouvernements, surtout sous la houlette de Gaétan Barrette, ont utilisé cette approche, notamment pour encourager la prise en charge d’un nombre minimal de patients. Cependant, ces incitations s’ajoutent à un système de paiement à l’acte déjà opaque.

La solution, idéale, c’est de jouer avec tout ça. Mais pour en arriver là, il faudrait certaines conditions. D’abord, une volonté politique, qui ne semble pas au rendez-vous. Ensuite, un nettoyage du régime de rémunération à l’acte. Et surtout, une reprise de contrôle par l’État de la gestion des enveloppes salariales, largement laissées aux fédérations médicales, ce qu’a évoqué hier le premier ministre Philippe Couillard. Il faudra aussi des outils analytiques, pour savoir où on en est, pour pouvoir mesurer les effets des réformes et les analyser de façon indépendante.

Disons-nous que dans un monde normal, une étude comme celle de M. Contandriopoulos ne serait pas nécessaire, parce que les données qu’il a réussi à extraire après un travail laborieux devraient faire partie des statistiques disponibles et publiques.

Ce texte provenant de La Presse+ est une copie en format web. Consultez-le gratuitement en version interactive dans l’application La Presse+.